История болезни ревматоидный артрит серопозитивный

Содержание

Ревматоидный полиартрит история болезни

История болезни ревматоидный артрит серопозитивный

  1. История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения
  2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
  3. ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
  4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
  5. Семейный анамнез и сведения о наследственности
  6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
  7. История болезниРевматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение
  8. История болезни по ревматологии. Диагноз: ревматойдный артрит.
  9. Клинический диагноз и обоснование
  10. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
  11. Ревматоидный артрит, полиартрит
  12. ревматология 2009.doc
  13. Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич
  14. Возраст: 59 лет (21.12.1950г)
  15. Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия, активности II
  16. терапия.doc

При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп.

при каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. в дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями.

первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота.

за 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. в последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.

семейный анамнез и сведения о наследственности

родился доношенным в семье рабочих. родителям пациента в то время было по 25 лет. ходить и говорить начал на втором году жизни. рано умерли родители.

часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. потом работал строителем. женат. последние пять лет работал сторожем.

весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.

диетический анамнез и привычные интоксикации.

вскармливался молоком матери. в раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). в последующие годы питание полноценное и регулярное. не курит. алкоголь употребляет редко (по праздникам). употребление наркотиков отрицает.

перенесённые заболевания, операции, травмы.

в детском возрасте: орви, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: орви 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). в 45 лет перелом плечевой кости правой руки. брюшным тифом и дизентерией не болел. указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. инфицирование вич и вирусами гепатита не установлено.

аллергологический анамнез.

аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

санитарно-эпидемиологический анамнез.

проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. правила личной гигиены соблюдает. в течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

профессиональный анамнез.

работал строителем с двадцати лет. тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. с 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. последние пять лет работал сторожем.

настоящее состояние пациента

общий осмотр

масса тела — 69 кг. рост 175 см (должная масса — 75 кг).

общее состояние: удовлетворительное.

сознание: ясное.

положение: активное.

лицо: спокойное.

голова: мезоцефалическая, обычной величины.

глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.

кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. участков депигментации и патологической пигментации нет. тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная.

ногти: прозрачные, правильной формы.

волосы: без изменений.

подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.

отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах

лимфатические узлы: без изменений.

мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. в области поражённых суставов наблюдается атрофия.

суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп.

кости: без изменений.

конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).

система органов дыхания

осмотр: носовая перегородка не изменена. носовое дыхание свободное, через обе половины носа. на проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. гортань обычная. голос не изменён.

форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково.

частота дыхательных движений — 16-18 в минуту.

пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, ое дрожание не изменено.

сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. межреберные промежутки не расширены.

топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка vii шейного позвонка. ширина полей кренига: слева и справа по 6 см.

нижняя граница лёгких по линиям правого левого

срединно-ключичной по нижнему краю 7 ребра —

передней подмышечной по нижнему краю 8 ребра 8 ребра

средней подмышечной по нижнему краю 9 ребра 9 ребра

задней подмышечной по нижнему краю 10 ребра 10 ребра

лопаточной по нижнему краю 11 ребра 11 ребра

дыхательная подвижность нижнего края лёгких правого левого

по срединно-ключичной линии 4 см —

по средней подмышечной 5 см 5 см

по лопаточной 4 см 4 см

аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. хрипов, крепитации нет. усиления бронхофонии нет.

окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. пробы: штанге 66, генча 40 секунд.

сердечно-сосудистая система

осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено.

пальпация: верхушечный толчок определяется в v межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях.

перкуссия:

граница относительной тупости сердца:

правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на третьем ребре. ширина сосудистого пучка 6 см.

границы абсолютной тупости сердца:

правая – у правого края грудины,

левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

верхняя – на четвёртом ребре.

аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. артериальное давление — 160/100 мм hg.

полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

история болезни
ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Дата поступления

Источник: https://pionerskayagb.ru/zabolevaniya-sustavov/revmatoidnyj-poliartrit-istoriya-bolezni

Ревматоидный артрит, полиартрит

История болезни ревматоидный артрит серопозитивный

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Росздрава РФ 

Кафедра  госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии     

                                                                                    Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор

Кулаков Ю.В.

                        Преподаватель: к.м.н. доцент

Синенко А.А.      

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени.

II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.

Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).

Осложненный: нет    

      Куратор: студентка 610 группы

лечебного факультета

Кармазина И.Г.         

ВЛАДИВОСТОК 2010

Возраст: 59 лет (21.12.1950г)

Национальность: русский

Профессия, должность: пенсионер

Семейное положение: женат

Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2

Дата  поступления:  28.09.2010г.

Жалобы:

Основные: на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью.

На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течение более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах.

На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении.

Дополнительные: На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004г., когда впервые заболели и припухли коленные суставы (боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки, лежа на кровати), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

В 2006г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей  и стоп. В том же году больного поставили на диспансерный учет у терапевта по месту жительства с диагнозом ревматоидный артрит, отправлен на лечение в ККБ №1. Было проведено лечение: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой.

С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.

Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.

Ухудшение (боли постоянные, лечение не помогает) с ноября 2009г., в связи с чем увеличили дозу преднизолона до 0,003 в сутки. Со слов больного, преднизолон стал неэффективен, последний был заменен на tab.Dexamethason.

В марте 2010г. самостоятельно отменил сульфасалазин. Дексаметазон, в связи с неэффективностью (со слов больного), заменен на tab.Methilprednisolon 0,012.

28.09.2010г. госпитализирован в ККБ №1 в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.

Anamnesis vitae

Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.

Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.

Алиментарный анамнез: питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное, в достаточном количестве. Вес 82 кг, рост 174 см, ИМТ=27,3 (в пределах возрастной нормы).

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает. Выезда за пределы постоянного места жительства и контакта с инфекционными больными за последние шесть месяцев не было. Гепатит В с 2004г.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Трансфузионный  анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.

Настоящее состояние больного:

Сознание – ясное, состояние – средней степени тяжести, положение – активное,  телосложение – нормостеническое, питание – удовлетворительное,  кожные покровы – обычной окраски, влажность – умеренная, высыпания – отсутствуют, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: форма – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусов, патологических искривлений позвоночника, ассиметрии не наблюдается; плотное прилегание лопаток.

Динамический осмотр: отставания одной из  половин грудной клетки при дыхании не отмечается, тип дыхания – смешанный с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное,  одышки нет. Число дыханий в минуту – 16.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненность не определяется.  Ширина межреберных промежутков не изменена, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание равномерно проводиться на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Правое легкое:

Высота стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга – 7 см.

Нижняя граница легкого: по парастернальной линии – 5 межреберье.

Срединноключичной – 6 межреберье.

Переднеподмышечной – 7 межреберье.

Среднеподмышечной – 8 межреберье.

Заднеподмышечной – 9 межреберье.

Лопаточной – 10 межреберье.

Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Экскурсия нижнего края – 6см.

Левое легкое:

Высота стояния верхушке спереди – 3см .

Высота стояния верхушке сзади-  на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижняя граница легкого:

По парастернальной линии –  3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Переднеподмышечной – 7  межреберье.

Среднеподмышечной –  8 межреберье.

Заднеподмышечной –  9 межреберье.

Лопаточной –  10 межреберье.

Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края – 7 см.

Все данные соответствуют нормальным показателям.

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1,5см кнутри от  левой срединноключичной линии. Площадь 2см в квадрате, низкий по высоте, умеренной  силы,  не резистентный. Сердечный толчок не выявляется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя – в 3 межреберье, по линии идущей от левого грудино-ключичного сочленения. Левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от  левой срединноключичной линии. Данные соответствуют норме.

Границы абсолютной тупости сердца: правая граница проходит по левому краю грудины; верхняя по нижнему краю 4 ребра, от верхней границы относительной тупости сердца; левая на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.  Полученные данные соответствуют норме.

Контуры сердечнососудистого пучка: правый контур: в 1, 2, 3 межреберье  на 2,5 см отстоит от передней срединной линии в право. В 4 межреберье на 3,5см.

Левый контур: проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1,2 межреберье на 3см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 7см, в 5 межреберье на 9см.

Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют норме.

Размеры сердца и сосудистого пучка: поперечник сердца – 12см. Длинник сердца – 13,5см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10см. Ширина сосудистого пучка – 5,5см.

Нормальные размеры сердца: поперечник сердца – 11-13см. Длинник сердца – 13-15см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10-10,5см. Ширина сосудистого пучка – 5-6см.

Конфигурация сердца – нормальная.

Аускультация сердца: тонысердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра: осмотр и пальпация аорты в яремной вырезки, а так же осмотр переднебоковой поверхности шеи без особенностей.  Пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен – не выявлена. Венный пульс – отрицательный.

Исследование артериального пульса: пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 78. Пульс среднего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, резистентный, ритм правильный. Характер сосудистой стенки – эластичная и равномерная. Капиллярный пульс – отрицательный. Артериальное давление 140/85 (без употребления гипотензивных препаратов).

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: красная кайма губ розовая, без трещин и высыпаний. Слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета, влажная, без кровоизлияний. Десна розовая, не кровоточит, без воспалений. Язык влажный, не обложен. Миндалины за небные душки не выступает. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.

Источник: https://www.freepapers.ru/46/revmatoidnyj-artrit-poliartrit/5895.52087.list1.html

История болезни ревматоидный артрит серопозитивный поздняя стадия

История болезни ревматоидный артрит серопозитивный

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор

Преподаватель: к.м.н. доцент

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени.

II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.

Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).

Куратор: студентка 610 группы

Серонегативный ревматоидный артрит история болезни

История болезни ревматоидный артрит серопозитивный

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор

Преподаватель: к.м.н. доцент

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени.

II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.

Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).

Куратор: студентка 610 группы

Ревматоидный артрит

История болезни ревматоидный артрит серопозитивный

ПЕРВЫЙМОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТимениИ.М. СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ № 1 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного: У. А.С.

Возраст: 61 год Семейное положение: женат профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время: экономист Постоянное место жительства: Московcкая область, г. Можайск Дата поступления в стационар: 31.02.2011

Отец: умер в возрасте 75 лет от рака поджелудочной железы

Братьев или сестер пациент не имеет.

Вредные привычки

Курил в течение 40 лет до 2008 года в среднем по 1,5 пачки сигарет в день.

В ноябре 2009 года появились и начали нарастать боли в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей и стоп, скованность движений в этих суставах. последняя госпитализация в кто и пс в декабре 2009 года, терапия аравой 20 мг/сут. ухудшение состояния с начала 2011 года, когда стали нарастать боли, припухание и ограничение движений в лучезапястных, и мелких суставах кистей и стоп, в голеностопных и коленных суставах обеих ног. поступил в кто и пс для обследования и подбора терапии

Источник: https://gugn.ru/work/1351484/revmatoidnyj-artrit

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.