История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

Ревматоидный артрит, полиартрит

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Росздрава РФ 

Кафедра  госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии     

                                                                                    Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор

Кулаков Ю.В.

                        Преподаватель: к.м.н. доцент

Синенко А.А.      

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени.

II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.

Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).

Осложненный: нет    

      Куратор: студентка 610 группы

лечебного факультета

Кармазина И.Г.         

ВЛАДИВОСТОК 2010

Возраст: 59 лет (21.12.1950г)

Национальность: русский

Профессия, должность: пенсионер

Семейное положение: женат

Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2

Дата  поступления:  28.09.2010г.

Жалобы:

Основные: на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью.

На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течение более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах.

На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении.

Дополнительные: На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004г., когда впервые заболели и припухли коленные суставы (боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки, лежа на кровати), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.

В 2006г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей  и стоп. В том же году больного поставили на диспансерный учет у терапевта по месту жительства с диагнозом ревматоидный артрит, отправлен на лечение в ККБ №1. Было проведено лечение: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой.

С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.

Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.

Ухудшение (боли постоянные, лечение не помогает) с ноября 2009г., в связи с чем увеличили дозу преднизолона до 0,003 в сутки. Со слов больного, преднизолон стал неэффективен, последний был заменен на tab.Dexamethason.

В марте 2010г. самостоятельно отменил сульфасалазин. Дексаметазон, в связи с неэффективностью (со слов больного), заменен на tab.Methilprednisolon 0,012.

28.09.2010г. госпитализирован в ККБ №1 в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.

Anamnesis vitae

Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.

Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.

Алиментарный анамнез: питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное, в достаточном количестве. Вес 82 кг, рост 174 см, ИМТ=27,3 (в пределах возрастной нормы).

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает. Выезда за пределы постоянного места жительства и контакта с инфекционными больными за последние шесть месяцев не было. Гепатит В с 2004г.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Трансфузионный  анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.

Настоящее состояние больного:

Сознание – ясное, состояние – средней степени тяжести, положение – активное,  телосложение – нормостеническое, питание – удовлетворительное,  кожные покровы – обычной окраски, влажность – умеренная, высыпания – отсутствуют, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания:

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: форма – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусов, патологических искривлений позвоночника, ассиметрии не наблюдается; плотное прилегание лопаток.

Динамический осмотр: отставания одной из  половин грудной клетки при дыхании не отмечается, тип дыхания – смешанный с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное,  одышки нет. Число дыханий в минуту – 16.

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненность не определяется.  Ширина межреберных промежутков не изменена, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание равномерно проводиться на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Правое легкое:

Высота стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга – 7 см.

Нижняя граница легкого: по парастернальной линии – 5 межреберье.

Срединноключичной – 6 межреберье.

Переднеподмышечной – 7 межреберье.

Среднеподмышечной – 8 межреберье.

Заднеподмышечной – 9 межреберье.

Лопаточной – 10 межреберье.

Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка.

Экскурсия нижнего края – 6см.

Левое легкое:

Высота стояния верхушке спереди – 3см .

Высота стояния верхушке сзади-  на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижняя граница легкого:

По парастернальной линии –  3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.

Переднеподмышечной – 7  межреберье.

Среднеподмышечной –  8 межреберье.

Заднеподмышечной –  9 межреберье.

Лопаточной –  10 межреберье.

Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края – 7 см.

Все данные соответствуют нормальным показателям.

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок: локализация – 5 межреберье на 1,5см кнутри от  левой срединноключичной линии. Площадь 2см в квадрате, низкий по высоте, умеренной  силы,  не резистентный. Сердечный толчок не выявляется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя – в 3 межреберье, по линии идущей от левого грудино-ключичного сочленения. Левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от  левой срединноключичной линии. Данные соответствуют норме.

Границы абсолютной тупости сердца: правая граница проходит по левому краю грудины; верхняя по нижнему краю 4 ребра, от верхней границы относительной тупости сердца; левая на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.  Полученные данные соответствуют норме.

Контуры сердечнососудистого пучка: правый контур: в 1, 2, 3 межреберье  на 2,5 см отстоит от передней срединной линии в право. В 4 межреберье на 3,5см.

Левый контур: проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1,2 межреберье на 3см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 7см, в 5 межреберье на 9см.

Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют норме.

Размеры сердца и сосудистого пучка: поперечник сердца – 12см. Длинник сердца – 13,5см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10см. Ширина сосудистого пучка – 5,5см.

Нормальные размеры сердца: поперечник сердца – 11-13см. Длинник сердца – 13-15см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10-10,5см. Ширина сосудистого пучка – 5-6см.

Конфигурация сердца – нормальная.

Аускультация сердца: тонысердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра: осмотр и пальпация аорты в яремной вырезки, а так же осмотр переднебоковой поверхности шеи без особенностей.  Пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен – не выявлена. Венный пульс – отрицательный.

Исследование артериального пульса: пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 78. Пульс среднего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, резистентный, ритм правильный. Характер сосудистой стенки – эластичная и равномерная. Капиллярный пульс – отрицательный. Артериальное давление 140/85 (без употребления гипотензивных препаратов).

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: красная кайма губ розовая, без трещин и высыпаний. Слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета, влажная, без кровоизлияний. Десна розовая, не кровоточит, без воспалений. Язык влажный, не обложен. Миндалины за небные душки не выступает. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.

Источник: https://www.freepapers.ru/46/revmatoidnyj-artrit-poliartrit/5895.52087.list1.html

Ревматоидный полиартрит история болезни

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

  1. История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения
  2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
  3. ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
  4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
  5. Семейный анамнез и сведения о наследственности
  6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
  7. История болезниРевматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение
  8. История болезни по ревматологии. Диагноз: ревматойдный артрит.
  9. Клинический диагноз и обоснование
  10. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
  11. Ревматоидный артрит, полиартрит
  12. ревматология 2009.doc
  13. Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич
  14. Возраст: 59 лет (21.12.1950г)
  15. Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия, активности II
  16. терапия.doc

При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп.

при каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. в дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями.

первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота.

за 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. в последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.

семейный анамнез и сведения о наследственности

родился доношенным в семье рабочих. родителям пациента в то время было по 25 лет. ходить и говорить начал на втором году жизни. рано умерли родители.

часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. потом работал строителем. женат. последние пять лет работал сторожем.

весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.

диетический анамнез и привычные интоксикации.

вскармливался молоком матери. в раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). в последующие годы питание полноценное и регулярное. не курит. алкоголь употребляет редко (по праздникам). употребление наркотиков отрицает.

перенесённые заболевания, операции, травмы.

в детском возрасте: орви, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: орви 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). в 45 лет перелом плечевой кости правой руки. брюшным тифом и дизентерией не болел. указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. инфицирование вич и вирусами гепатита не установлено.

аллергологический анамнез.

аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

санитарно-эпидемиологический анамнез.

проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. правила личной гигиены соблюдает. в течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

профессиональный анамнез.

работал строителем с двадцати лет. тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. с 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. последние пять лет работал сторожем.

настоящее состояние пациента

общий осмотр

масса тела — 69 кг. рост 175 см (должная масса — 75 кг).

общее состояние: удовлетворительное.

сознание: ясное.

положение: активное.

лицо: спокойное.

голова: мезоцефалическая, обычной величины.

глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.

кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. участков депигментации и патологической пигментации нет. тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная.

ногти: прозрачные, правильной формы.

волосы: без изменений.

подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.

отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах

лимфатические узлы: без изменений.

мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. в области поражённых суставов наблюдается атрофия.

суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп.

кости: без изменений.

конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).

система органов дыхания

осмотр: носовая перегородка не изменена. носовое дыхание свободное, через обе половины носа. на проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. гортань обычная. голос не изменён.

форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково.

частота дыхательных движений — 16-18 в минуту.

пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, ое дрожание не изменено.

сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. межреберные промежутки не расширены.

топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка vii шейного позвонка. ширина полей кренига: слева и справа по 6 см.

нижняя граница лёгких по линиям правого левого

срединно-ключичной по нижнему краю 7 ребра —

передней подмышечной по нижнему краю 8 ребра 8 ребра

средней подмышечной по нижнему краю 9 ребра 9 ребра

задней подмышечной по нижнему краю 10 ребра 10 ребра

лопаточной по нижнему краю 11 ребра 11 ребра

дыхательная подвижность нижнего края лёгких правого левого

по срединно-ключичной линии 4 см —

по средней подмышечной 5 см 5 см

по лопаточной 4 см 4 см

аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. хрипов, крепитации нет. усиления бронхофонии нет.

окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. пробы: штанге 66, генча 40 секунд.

сердечно-сосудистая система

осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено.

пальпация: верхушечный толчок определяется в v межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях.

перкуссия:

граница относительной тупости сердца:

правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на третьем ребре. ширина сосудистого пучка 6 см.

границы абсолютной тупости сердца:

правая – у правого края грудины,

левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

верхняя – на четвёртом ребре.

аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. артериальное давление — 160/100 мм hg.

полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

история болезни
ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Дата поступления

Источник: https://pionerskayagb.ru/zabolevaniya-sustavov/revmatoidnyj-poliartrit-istoriya-bolezni

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

  1. Фамилия, имя, отчество
  2. Возраст: 45 лет.
  3. Место жительства: Профессия, выполняемая работа: сторож.
  4. Дата поступления в клинику: 21 марта 2005 года.

При поступлении больной жаловался на боли в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, припухлость мягких тканей в области этих суставов, онемение пальцев рук и стоп, ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).

ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больным последние 5 лет (с возраста 40 лет), когда появилась припухлость мягких тканей в области лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп.

При каких обстоятельствах началось заболевание и что предшествовало ему, не знает. В дальнейшем заболевание приняло хронический характер течения с ежегодными обострениями.

Первый раз больной обратился к участковому терапевту по месту жительства в 2000 году, был направлен в плановом порядке в Смоленскую областную клиническую больницу, обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. Назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота.

За 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. В последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.

Семейный анамнез и сведения о наследственности

Родился доношенным в семье рабочих. Родителям пациента в то время было по 25 лет. Ходить и говорить начал на втором году жизни. Рано умерли родители.

Часто болел, в детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. Потом работал строителем. Женат. Последние пять лет работал сторожем.

Весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.

Диетический анамнез и привычные интоксикации.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было недостаточным в количественном и неполноценным в качественном отношении (дефицит белков, витаминов). В последующие годы питание полноценное и регулярное.  Не курит. Алкоголь употребляет редко (по праздникам). Употребление наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания, операции, травмы.

В детском возрасте: ОРВИ, частые ангины, рахит; будучи взрослым болел: ОРВИ 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). В 45 лет перелом плечевой кости правой руки. Брюшным тифом и дизентерией не болел. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергологический анамнез.

Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.

Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает. В течение последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.

Профессиональный анамнез.

Работал строителем с двадцати лет. Тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. С 40 лет строителем работать не может из-за болей в суставах. Последние пять лет работал сторожем.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

ОБЩИЙ ОСМОТР

Масса тела — 69 кг. Рост 175 см (должная масса — 75 кг).

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Лицо: спокойное.

Голова: мезоцефалическая, обычной величины.

Глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.

Кожа: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная.

Ногти: прозрачные, правильной формы.

Волосы: без изменений.

Подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.

Отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах

Лимфатические узлы: без изменений.

Мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. В области поражённых суставов наблюдается атрофия.

Суставы: ограничение активных и пассивных движений, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, боли и припухание в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, в суставах первых пальцев обеих стоп.

Кости: без изменений.

Конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Гортань обычная. Голос не изменён.

Форма грудной клетки – килевидная: рахитическая деформация. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково.

Частота дыхательных движений — 16-18 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, ое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука — ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены.

Топографическая перкуссия: лёгочный звук с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см.

Нижняя граница лёгких по линиям                               правого                                левого

Срединно-ключичной                                по нижнему краю 7 ребра                       —

Передней подмышечной                          по нижнему краю 8 ребра                       8 ребра

Средней подмышечной                            по нижнему краю 9 ребра                       9 ребра

Задней подмышечной                               по нижнему краю 10 ребра                    10 ребра

Лопаточной                                                  по нижнему краю 11 ребра                    11 ребра

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких                  правого                    левого

По срединно-ключичной линии                                                 4 см                           —

По средней подмышечной                                                                      5 см                           5 см

По лопаточной                                                                                4 см                           4 см

Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Окружность грудной клетки 86 см (при спокойном дыхании), 90 см (при максимальном вдохе), 84 см (при максимальном выдохе), дыхательная экскурсия её 4 см. Пробы: Штанге 66, Генча 40 секунд.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии не расширен, не усилен. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота  пульса равна частоте сердечных сокращений =72 в минуту на обеих лучевых артериях.

Перкуссия:

Граница относительной тупости сердца:

правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на третьем ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Абрис митральный.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – у правого края грудины,

левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

верхняя – на четвёртом ребре.

MD = 4

MS = 10

T = 14

MD : MS = 0,4

Аускультации: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление — 160/100 мм Hg.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-revmatoidnyj-poliartrit-v-stadii-obostreniya.html

Ревматоидный полиартрит: симптомы и лечение, причины болезни, диагностика

История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения

Ревматоидный полиартрит относится к хроническим патологиям. Для заболевания характерна стадия обострения, длительность которой варьируется от 1 недели до нескольких месяцев. Обострение сменяется ремиссией — ее продолжительность индивидуальна для каждого больного.

Причины возникновения

Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует…” Читать далее…

Врачи не могут обнаружить точные причины развития заболевания. Есть предположения о взаимосвязи болезни с генетической предрасположенностью. Если у пациента имеются определенные антигены и бактериальная инфекция, то образуются антитела специфического характера. При соединении антител с белками плазмы крови оказывается влияние на оболочки суставов.

Ревматоидный полиартрит является результатом сбоя в функционировании иммунитета. Привести к подобному итогу могут следующие причины:

  • переохлаждение организма;
  • влияние токсинов и аллергенов;
  • стрессы;
  • перенесенные травмы;
  • наличие инфекции или вирусов;
  • сбои в работе гормональной системы.

Типы и проявления

Ревматоидный полиартрит представлен несколькими классификациями. При рассмотрении иммунологических симптомов выделяют следующие типы:

По типу протекания выделяют ревматоидный полиартрит с быстрым и медленным течением. Если рассматривать причины развития заболевания, то имеются следующие виды:

Симптомы заболевания появляются не сразу, так как длительность инкубационного периода составляет от 3 до 30 дней. В большинстве случаев ревматоидный полиартрит образуется после начала воспалительного процесса в лучезапястных суставах и пальцах рук. Для заболевания характерно симметричное поражение костей. Стойкость болезненных ощущений и отечности также присутствует.

Основные симптомы ревматоидного полиартрита суставов представлены следующим образом:
  1. Снижение степени подвижности.
  2. Кожные покровы сухие и бледные.
  3. Боль имеет интенсивный характер.
  4. Болезненные ощущения усиливаются в ночное и утреннее время.
  5. По утрам конечности отекают, имеется скованность.
  6. После разминки улучшение состояния не наблюдается.
  7. В области поражения суставов возникают ревматоидные узелки.
  8. Происходит постепенная деформация суставов.
  9. Пальцы рук и ног приобретают нетипичное положение, становятся уродливыми.

Воспалительный процесс в мелких суставах постепенно распространяется на крупные. Полиартрит на острой стадии представлен ухудшением общего состояния:

  • потерей аппетита;
  • ознобом;
  • увеличением температуры тела;
  • уменьшением массы тела;
  • слабостью;
  • одышкой;
  • изменением голоса.

Симптомы артрита могут усилиться во время присоединения иного заболевания. Так, на фоне полиартрита образуются болезни:

  1. Бурситы.
  2. Тендосиновиты.
  3. Поражения тканей мышц.

Стадии

Ревматоидный полиартрит представлен несколькими стадиями развития. На начальном этапе основные симптомы связаны с поражением мелких суставов и утолщением тканей.

Появляются первые признаки истончения костей. При переходе на 2 стадию артрита образуются эрозии на тканях костей.

В суставах образуются неприятные ощущения, синовиальные сумки становятся отечными, возникают симптомы атрофии мышечной ткани.

На 3 этапе в результате деления клеток происходит уплотнение синовиальной оболочки. У больного ограничены движения, суставная щель сужается, на костях и суставах имеются отложения солей. Последний этап связан с многочисленными эрозиями.

Боли в суставах рук и стоп проявляются ярко, а длительность признака достигает нескольких месяцев. Мышечная ткань сильно атрофирована. Привести к такому результату может неправильное лечение или его отсутствие.

У больного образуются симптомы анкилоза:

  • неправильная фиксация;
  • деформация сустава.

Ревматический полиартрит схож с проявлениями ревматоидной формы, однако, у них имеются отличия. При ревматическом полиартрите:

Диагностика и последствия

Диагностика является важным этапом. Перед началом исследования проводится опрос пациента для определения симптомы заболевания. Осуществляется осмотр, во время которого обнаруживаются узелки и поражения симметричного типа.

Лабораторная диагностика является неотъемлемой частью выявления артрита. С этой целью используются следующие анализы:

  • Общий анализ крови: у больного присутствует анемия, увеличенное количество лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов – СОЭ.
  • Назначаются анализы на выявление ревматоидного фактора.
  • Анализу подвергается и моча, в которой обнаруживают белок.
  • При биохимии крови увеличены показатели фибриногена, креатинина, мочевины, серомукоида и С-реактивного белка.
  • Необходимы анализы синовиальной жидкости. При артрите суставов увеличивается число нейтрофилов и лейкоцитов.

Помимо лабораторных способов исследования, назначаются методы инструментальной диагностики:

  1. Обзорная рентгенограмма, так как симптомы данного характера являются характерными для ревматоидного артрита.
  2. Ультразвуковая диагностика органов малого таза и брюшной полости.
  3. Если нужны дополнительные сведения о причинах артрита и изменениях, то врачи отправляют пациента на магнитно-резонансную томографию или применяют другие методы.

Осложнения ревматоидного артрита возникают из-за простой причины – отсутствия вмешательства. В этом случае возникают системные проявления, образующиеся в течение короткого периода. Осложнения представлены следующими заболеваниями:

  • остеопорозом;
  • невропатией;
  • полимиалгией;
  • кератоконъюнктивитом и склеритом глаз;
  • легочным васкулитом;
  • тяжелой анемией;
  • поражением сердечной мышцы;
  • гломерулонефритом почек;
  • бронхиолитом.

Если вмешательство отсутствует, то создается угроза здоровью и жизни больного. Опасными являются состояния, которые указаны в списке:

  1. Гангрены.
  2. Инфаркты миокарда.
  3. Деформация суставов.
  4. Опухоли онкологического характера.

Ревматоидный полиартрит: лечение

Как лечить ревматоидный полиартрит? Базисная терапия является основой лечения заболевания. Во время лечения можно скорректировать причины появления и механизмы развития артрита. Дополнительно применяют симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию проявлений заболевания.

Базисная терапия проводится следующими препаратами:

  1. Лекарственными иммунодепрессантами — Лефлуномид, Метотрексат, Циклоспорин, Хлорбутин и Циклофосфан. Необходимы для уменьшения степени активности патологических клеток, вырабатываемых иммунитетом пациента.
  2. Лекарства солей золота — Ауранофин, Тауредон и натрия ауротиомалат. Используются в случаях, когда применение Метотрексата не привело к положительному результату. Обладают высокой эффективностью при начальной стадии болезни, особенно во время развития серопозитивного типа.
  3. Антималярийные средства — Плаквенил. Уменьшают степень развития воспаления.
  4. Для подавления бактериальной флоры в синовиальных оболочках используют сульфаниламиды. Представителями группы являются препараты Сульфасалазин и Салазопиридазин.
  5. Если представленные лекарства не привели к положительному эффекту, то используются иммуносупрессивные средства. К этой категории относится лекарство Пеницилламин.
  6. Моноклональные антитела — Инфликсимаб и Мабтера.

Симптоматическая терапия полиартрита суставов также включает в себя разнообразные группы. Для устранения болевого синдрома и воспалительного процесса применяют нестероидные противовоспалительные препараты:

  1. Мовалис.
  2. Кетопрофен.
  3. Мелоксикам.
  4. Ибупрофен.
  5. Аспирин.
  6. Диклофенак.

Если у пациента во время развития ревматоидного полиартрита суставов возникли осложнения, то прибегают к помощи глюкокортикостероидов. При возникновении сильного болевого синдрома вводят обезболивающее лекарство в сустав. Назначаются следующие препараты:

  • Бетаметазон;
  • Кеналог;
  • Целестон;
  • Гидрокортизон.

Чтобы устранить остеопороз или предотвратить его появление, используются препараты кальция или гормоны, оказывающие влияние на обмен этого элемента:

  1. Кальцитонин.
  2. Кальций-Д3 Никомед.

Для облегчения самочувствия больного применяются мази для суставов с противовоспалительным действием. Также все активнее используются для лечения патологии препараты нового типа, клинически опробованные и доказавшие свою эффективность. Медикаментозная тактика не является единственным методом, так как использование всех возможных способов позволит добиться выздоровления.

Одновременно с медикаментозными препаратами в лечении ревматоидного полиартрита применяются способы физиотерапии:

  • Фоно- или электрофорез. Терапия осуществляется с обезболивающими лекарствами.
  • Инфракрасное облучение или лазеролечение. Помогают устранять воспалительный процесс.
  • Дренаж лимфы и плазмаферез. Помогают снизить концентрацию СОЭ, иммуноглобулинов и антител.
  • На стадии ремиссии назначают ЛФК и массаж. Комплекс упражнений составляется под руководством специалиста.
  • Ношение корсетов и ортезов.
  • Для снятия воспаления и уменьшения боли применяют криолечение.

Если консервативная методика не привела к выздоровлению, а состояние пациента ухудшается, то назначают оперативное вмешательство. Во время операции осуществляется иссечение синовиальных сумок. При необходимости прибегают к помощи эндопротезирования суставов.

Иные методы: гимнастика и диета

Комплексы ЛФК и гимнастики позволяют избавиться от скованности суставов. Кроме того, общеукрепляющие упражнения разрабатывают все группы суставов, что благоприятно влияет на состояние пациента. Все упражнения подбираются под руководством врача.

Во время пзанятий выполняют плавные движения и стараются избегать сильных нагрузок. Наличие болезненных ощущений во время выполнения комплекса указывает на необходимость прекратить гимнастику.

Примерами лечебных занятий являются гидропроцедуры или плавание.

Лечение ревматоидного полиартрита суставов должно сочетаться с правильным питанием. Диета направлена на обеспечение организма больного полезными элементами и витаминами. Из рациона исключают следующие продукты:

  1. Некоторые орехи.
  2. Свинину.
  3. Цельное молоко.
  4. Морепродукты.
  5. Цитрусовые.
  6. Каши с глютеном.
  7. Соленые продукты.
  8. Копчености.
  9. Вредные добавки.

В меню больного включаются следующие блюда и продукты:

  • цельнозерновой хлеб;
  • кисломолочная пища;
  • овощи;
  • фрукты, особенно груши и яблоки;
  • мясо и рыба, но нежирные;
  • перепелиные яйца;
  • перловка и гречка.

Приготавливают пищу на пару или способом варки. Допускается обрабатывать продукты способом тушения. Рекомендуют придерживаться профилактики, которая представлена лечением хронических инфекций и своевременным устранением болезней. На иммунитет положительно влияют закаливание, физическая активность и правильное питание – это важно для людей с предрасположенностью к ревматоидному артриту.

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки – не сильно они Вам помогли…

Источник: https://sustavlive.ru/artrit/revmatoidnyj-poliartrit.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.