Дисфункциональные маточные кровотечения: причины и лечение

Содержание

Дисфункциональные маточные кровотечения. Этиология (причины) и лечение ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения: причины и лечение

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)— это ациклические маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и не связанные с явными анатомическими (органическими) изменениями в половых органах женщины, системными заболеваниями или осложнениями беременности.

 Этиология

1. Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболевания (органические или функциональные).2. Нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение.3. Профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации).4.

Инфекционные и септические заболевания.5. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, кро-ветворной систем, печени.6. Перенесенные гинекологические заболевания.7. Травмы мочеполовых органов.8. Хромосомные аномалии.9. Врожденное недоразвитие половых органов.

10.

Инволютивная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.

Патогенез

В основе развития ДМК лежат патологические изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, контролирующей нейротрансмиттерные механизмы, с последующим дисхроно-зом гормональной функции яичников.

Эндометрий почти не имеет стромы, поэтому при обильной васкуляризации склонен к кровоточивости, если нарушается цикличность его пролифе-ративно-секреторных процессов.

Избыточная и продолжительная стимуляция эстрогенами за счет увеличения митотической активности клеток способствует чрезмерному утолщению эндометрия с развитием его гипоксии (из-за спазма артериол) и повышением сократительной активности матки, что обусловливает непрерывное повреждение одного участка эндометрия за другим с неодновременным его отторжением и сопровождается продолжительными и обильными маточными кровотечениями[85].

Классификация ДМК (Ю.А.Гуркин, 1994)

I. По характеру нарушений МЦ и морфофункциональным
изменениям:

1. Ановуляторные ДМК (однофазные):• кратковременная ритмическая персистенция фолликула;• длительная персистенция фолликула;

• атрезия множества фолликулов.

2. Овуляторные ДМК (двухфазные):• гипофункция желтого тела;• гиперфункция желтого тела;• гипофункция зреющего фолликула;

• гиперфункция зреющего фолликула.

II. По возрасту:• подросткового возраста (ювенильные маточные кровотечения);• репродуктивного возраста;• климактерического периода;

• постменопаузального периода.

ДМК при ановуляторных менструальных циклах

Ановуляторные ДМК носят ациклический характер и называются метропатиями. Основой ановуляторных ДМК является отсутствие овуляции и второй фазы цикла.

Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением в период становления половой зрелости (до 1-2 лет после менархе), при лактации и сразу после ее окончания и в предменопаузальном периоде.

Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это является патологическим состоянием.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликула наблюдается в любом возрасте, чаще в детородном

Патогенез: несинхронная продукция ГнРГ, ЛГ и ФСГ приводит к нарушению созревания фолликулов и их гормональной функции. Овуляции не происходит, фолликул функционирует, желтое тело не образуется. Это явление длится 20—40 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролифериру-ющего эндометрия.

Клиника: менструальноподобные маточные кровотечения (МК) без определенной продолжительности и интервалов между ними.

Диагностика:

–  гормональные исследования: выявление отсутствия второй фазы цикла (сохранение высокого уровня эстрогенов, отсутствие повышения уровня прогестерона в сыворотке крови, снижение экскреции прегнандиола с мочой во II фазе цикла).

Повышенный уровень гонадотропинов;-  УЗИ: матка увеличена, гиперплазия эндометрия, мелко-кистозная дегенерация яичников;

–  гистологическое исследование эндометрия: избыточная пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, диспластические изменения.

Длительная персистенция фолликула

Встречается у женщин в предменопаузальном периоде в 45—55 лет. Характерны инволютивные изменения регуляции репродуктивной функции.

Патогенез: фолликул продолжительно персистирует, а потом подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит и желтое тело не образуется.

Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия, эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение).

Отторжение эндометрия с повреждением сосудов происходит отдельными участками, что сопровождается продолжительными обильными кровотечениями. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе.

Клиника: обильные, продолжительные МК, повторяющиеся через 6-8 недель и более. Вторичная железодефицитная анемия.

Диагностика:

–  гормональное исследование: гиперэстрогенемия, низкий уровень прогестерона, высокий уровень гонадотро-пинов и нарушение их соотношения (преобладание ЛГ), отсутствие ритма секреции всех гормонов.-  УЗИ и лапароскопия: увеличение матки и яичников с поликистозной их дегенерацией.

–  гистероскопия и гистологическое исследование эндо-метрия: различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозная, полипозная, аденоматозная, атипичная).

–  кольпоскопия: изменения шейки матки (гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цер-вицит и эндоцервицит, лейкоплакии, дисплазии).

Атрезия множества фолликулов

Встречается чаще в подростковом периоде.

Патогенез: поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма ГнРГ и ациклическим выделением гонадотропних гормонов гипофиза.

Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона.

Продолжительное стимулирующее влияние эстрогенов приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия.

Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия.

Клиника: метроррагия; кровотечения начинаются без каких-то определенных интервалов через 10—15 дней, затем следуют 1—2-месячные перерывы. Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождаясь анемией.

ДМК при овуляторных менструальных циклах

Возникают вследствии неполноценности зреющего фолликула (гипо- или гиперфункция) или жёлтого тела, нарушения синтеза простагландинов, ФСГ или ЛГ.

Гипофункция желтого тела

Гипофункция желтого тела связана с коротким сроком функционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен (менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие мажущихся кровянистых выделений в течение 4—5 дней перед менструацией. Фолликул созревает нормально, а желтое тело функционирует недолго или в период его жизни выделяется недостаточно прогестерона.

Диагностика:-  гистологическое исследование эндометрия: преждевременное его отторжение или неполноценность децидуальной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным формированием II фазы;

–  тесты функциональной диагностики: II фаза начинается на 2—3 дня раньше по сравнению с началом секреторной трансформацией эндометрия.

Гиперфункция желтого тела

В основе лежит персистенция желтого тела. Менструация задерживается на несколько дней или недель и сопровождается обильным кровотечением.

Диагностика. Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндометрия, синдром неполного отторжения эндометрия. При персистировании желтого тела начинается созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он препятствует быстрому интенсивному отторжению эндометрия.

Гипофункция зреющего фолликула. Снижение уровня эстрогенов в середине цикла приводит к появлению коротких менструальных циклов (каждые 2 недели). Кровотечения бывают разной интенсивности — от мажущих до обильных.

Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 2—3 дня и мажущиеся в последующем до 6—7 дней), что обусловлено замедлением регенерации и пролиферации эндометрия.

Гиперфункция зреющего фолликула характеризуется чрезмерной менструальной кровопотерей, чаще без нарушения регулярности цикла. Возникает на фоне гиперэстрогенемии.

Нарушение продукции ФСГ и ЛГ или их соотношения

Такие ДМК наблюдаются в пубертатном периоде, когда могут чередоваться овуляторные циклы с ановуляторными. При снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы продолжительные и заканчиваются обильными кровотечениями. При повышении уровня ФСГ менструальные циклы укорачиваются.

Общие принципы обследования больных с ДМК

1. Изучение общего и гинекологического анамнеза.2. Общее объективное обследование.

3. Гинекологическое обследование.

4. Лабораторная диагностика:а) общий анализ крови (для определения степени ане-мизации женщины) и мочи;б) анализ крови на группу и резус-фактор;в) анализ крови на RW, HBs, ВИЧ;г) коагулограмма;д) биохимический анализ крови с определением уров

ня сывороточного железа.

5. Гормональные исследования: определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.

6.

Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза, полипов эндо-
метрия (проводят при отсутствии кровотечения): УЗИ (оценка толщины эндометрия, структуры миометрия позволяет выявить миоматоз и очаги аденоматоза, визуализировать яичники с оценкой их размеров и структуры), метросальпингография (с водорастворимыми контрастными растворами через 5—6 дней после выскабливания), гистероскопия (для выявления внутриматоч-ной патологии).

7. Тесты функциональной диагностики (проводят при отсутствии кровотечения или после его остановки):а) измерение базальной температуры;б) гормональная кольпоцитология;в) исследование феномена арборизации слизи, симптома «зрачка»;
е) определение уровня половых гормонов в крови и моче.

8. Определение наличия хорионического гонадотропина в моче.

9. Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием;

10. Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропатолог).

Общие принципы лечения больных с ДМК

I. Гемостаз.Симптоматическая гемостатическая терапия:а) средства, сокращающие мускулатуру матки:• окситоцин 5 ЕД (1 мл) в 500 мл физраствора в/в капел ьно;• метилэргометрин 1 мл 0,02 % раствора в/м 1-2 раз/сут.;• эрготамин 1 мл 0,05 % р-ра в/м 3 раз/сут. или 1 драже 0,001г 3 раз/сут.

;• настойка водяного перца по 25 капель 3 раз/сут.;• экстракт пастушьей сумки по 25 капель 3 раз/сут.;б) антигеморрагические и гемостатические средства:• аминокапроновая кислота по 2—3 г в порошках 3 раз/сут. (сут.

доза 10-15 г);• препараты кальция: кальция хлорид 10 мл 10 % р-ра в/в медленно, глюконат кальция 10 мл 10 % р-ра в/в или в/м или по 0,5 г 3 раз/сут. внутрь;• дицинон (этамзилат) по 2—4 мл 12,5 % раствора в/м или в/в с последующим приемом по 1—2 табл. 3—4 раз/сут.;• витамин К(викасол) по 0,015г 3 раз/сут.

;• аскорбиновая кислота по 300 мг 3 раз/сут.

в) гормональная гемостатическая терапия (Раздел ДМК репродуктивного возраста.).

П. Регуляция менструальной функции и профилактика реци-дивов (раздел ДМК репродуктивного возраста.).

III. Восстановление репродуктивной функции (раздел ДМК репродуктивного возраста.).

IV. Общеукрепляющая терапия:

1. Диета с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.

2. Витаминотерапия:• витамин В6 1 мл 5 % раствора и В1 1 мл 6 % раствора в/м через день;• аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут.;• рутин по 0,02 г 3 раз/сут.;

• витамин Е 100 мг 2 раз/сут.

3. Адаптогены — курс лечения 15—20 дней:• пантокрин по 30—40 капель за 30 минут до еды 2-3 раз/сут. или в/м по 1-2 мл в день;• экстракт элеутерококка по 20—30 капель 2-3 раз/сут. (вечером не принимать);

• экстракт эхинацеи пурпурной по 15—20 капель 3 раз/сут.

4. Антианемическая терапия:• витамин В12 по 200мкг в сутки;• фолиевая кислота по 0,001 г 2—3 раз/сут.; Препараты железа:• ферроплекс по 2 драже 3 раз/сут.;• «Феррум-Лек» по 5 мл через день в/м;• тотема 1—5 ампул ежедневно внутрь перед едой;

• ферковен в/в 1—2 дня по 2 мл; с 3-го дня по 5 мл еже-дневно. Длительность лечения зависит от степени анемизации женщины.

V. Физиотерапия:-  электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка — во второй фазе цикла;-  шейно-лицевая гальванизация или эндоназальный электрофорез с вит. В1,

–  эндоназальный электрофорез с новокаином.

Источник: Практическая гинекология Лихачев В.К. 2007 г.

Источник: http://www.MedSecret.net/ginekologiya/narusheniya-menstrualnogo-cikla/191-disfunkcionalnye-matochnye-krovotecheniya3

Дисфункциональные маточные кровотечения: механизм развития, методы лечения

Дисфункциональные маточные кровотечения: причины и лечение

Дифференциальная диагностика, установление причин, лечение дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) — все это представляет собой определенные затруднения, несмотря на достаточно высокое развитие акушерско-гинекологического раздела медицины. Это объясняется единой симптоматикой и нередко сходными клинико-гистологическими проявлениями при разных причинах патологии. Среди гинекологических заболеваний ДМК составляют приблизительно 15-20%.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые или/и длительные) кровотечения, которые возникают в результате нарушения регуляции функцией половой системы и проявляются морфологическими изменениями в слизистой оболочке матки (эндометрии). Они не связаны с заболевания самих половых органов или с какими-либо системными заболеваниями всего организма.

Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл является очень сложным биологическим процессом, который регулируется нервной и гормональной системами организма. Внешним его проявлением является регулярное менструальное выделение крови из половых путей, возникающее в результате отторжения поверхностной оболочки (функциональный слой) слизистой матки.

Суть же менструального цикла состоит в выходе из фолликула зрелой яйцеклетки, готовой к слиянию со сперматозоидом, и формировании в яичнике на ее месте лютеинового (желтого) тела. Последнее продуцирует женский половой гормон прогестерон.

Регуляция функции яичников осуществляется передней долей гипофиза посредством синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

  1. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который влияет на процессы роста и созревания очередного фолликула и на овуляторный процесс. ФСГ совместно с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогенов. Кроме того, он  способствует увеличению числа рецепторов, воспринимающих действие ЛГ. Они находятся в слое гранулезных клеток фолликула, превращающихся в желтое тело.
  2. Лютеинизирующего гормона, контролирующего формирование лютеинового тела.
  3. Пролактина, участвующего в синтезе желтым телом гормона прогестерона.

Количество эстрогенов и прогестерона непостоянно. Оно меняется в зависимости от активности лютеинового тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярную фазу происходит увеличение количества всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов, а во время овуляции и до начала менструации больше вырабатывается прогестерона.

Продукция гипофизом ФСГ и ЛГ происходит в постоянном биологическом часовом ритме, который обеспечивается соответствующим функционированием (в этом режиме) клеток ядер гипоталамического отдела головного мозга. Последние секретируют гонадолиберины, или гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь, в свою очередь, зависит  от влияния биологически активных веществ, нейротрансмиттеров (эндогенные опиаты, биогенные амины), выделяемых вышестоящими структурами головного мозга.

Кроме того, регуляция секрецией всех гормонов осуществляется также по типу универсальной отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем больше они тормозят выделение гипофизом и гипоталамусом соответствующих стимулирующих гормонов, и наоборот.

 Схематическое изображение механизмов обратной связи

Причины и механизм ДМК

Таким образом, регулярный менструальный цикл представляет собой сложный биологический процесс, состоящий из множества звеньев. Патологический фактор может оказывать влияние на любое звено.

Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепь (гипоталамус – гипофиз – яичники – матка) регуляторного механизма.

Поэтому нарушения на любом из его участков приводят к дисфункции репродуктивной системы организма женщины в целом.

В 20-25% встречаются юношеские, или ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера. Они обычно происходят в первые два года после начала менструаций. Но иногда обильные овуляторные ДМК возникают в конце подросткового периода по типу полименореи (по 8 дней с перерывом в 3 недели), что происходит из-за неполноценности желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Такие расстройства объясняются еще недостаточно полным формированием гормональной системы подростка и ее неустойчивостью.

В связи с этим любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие способно привести к выраженным дисфункциональным нарушениям.

При обильных кровотечениях, длящихся более недели, у девушек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и вялостью, головными болями, утратой аппетита, учащенным сердечным ритмом.

В инволютивном же периоде система гормональной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко подвержена срывам. Как в период юности, так и на этапе угасания она также легко подвержена влиянию негативных факторов.

Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода встречается в 50-60%. Оно возникает в связи с возрастными изменениями гипоталамической области мозга.

В результате этого цикличность секреции гонадотропин-рилизинг гормонов нарушается, а значит,  нарушаются созревание и функция фолликулов.

Кровотечения у женщин этого периода жизни нередко сопряжены с онкологическими заболеваниями половой сферы. Поэтому дифференциальная диагностика с ДМК и лечение должны проводиться обязательно в условиях гинекологического стационара.

Остальные 15-20% случаев составляют дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Они развиваются на фоне персистирующих фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицита прогестерона, что способствует развитию железисто-кистозного разрастания эндометрия.

Итак, как еще недостаточно сформировавшаяся, так и уже «угасающая» система гормональной регуляции представляют собой легко уязвимый фон для неблагоприятных факторов воздействия, провоцирующих ДМК.

Причины и провоцирующие факторы

В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются:

  1. Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.
  2. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников.
  3. Умственное или физическое переутомление.
  4. Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния.
  5. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
  6. Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами.
  7. Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д.
  8. Беременность и аборты, протекающие с осложнениями.
  9. Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции;
  10. Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Расстройства функции системы регуляции ведут к нарушению цикличности и ритма отторжения и восстановительно-секреторных процессов в эндометрии матки.

Эстрогенная стимуляция при продолжительной и избыточной секреции этого гормона способствует повышению маточной сократительной активности, неравномерности кровоснабжения и питания слизистой оболочки из-за спастических сокращений стенок ее сосудов.

Последнее обусловливает практически непрерывающееся и неодновременное повреждение и отторжение разных участков внутриматочного слоя эндометрия, сопровождающееся обильными и длительно протекающими кровотечениями из матки.

Кроме того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что является причиной гиперплазии — разрастания и увеличения толщины слизистой оболочки, полипоза, аденоматоза и атипичной трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла — самое уязвимое звено в механизме регуляции нервно-эндокринной системы. По этой причине дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить:

  • на фоне отсутствия созревания и освобождения яйцеклетки из фолликула (ановуляция) — в большинстве случаев; с этим связано отсутствие овуляции; у некоторых женщин доминантный (подготовленный) фолликул все-таки достигает необходимой степени зрелости, но не овулирует и продолжает функционировать (персистирует), секретируя эстрогены и прогестерон постоянно и в большом количестве;
  • в других случаях один или несколько фолликулов, не достигнув полного созревания, зарастают (атрезия) и подвергаются обратному развитию (атретичные фолликулы); их сменяют новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти желтые тела секретируют умеренное количество прогестерона и эстрогенов, но в течение длительного времени;
  • на фоне нормально проходящей овуляции— ДМК возникает вследствие преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за кратковременного уменьшения выработки и секреции половых гормонов;
  • до начала обычного срока менструации, что является свидетельством недостаточного функционирования желтого тела;
  • длительные менструальные кровотечения при неполноценности фолликула.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Таким образом, ановуляторные кровотечения происходят вследствие изменений в яичниках по двум типам — по типу персистенции и по типу атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерна задержка менструации с последующим кровотечением.

В случае персистенции фолликула время задержки менструации составляет от 1 до 2 месяцев, а при атрезии — до 3-4 и более месяцев. Длительность кровотечений составляет от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, причем при персистирующем фолликуле они менее продолжительные и более обильные.

Овуляторные кровотечения проявляются преимущественно кровомазаньем до и после окончания менструации.

Принципы лечения

Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов:

  1. Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
  2. Восстановление менструального цикла.
  3. Стимуляция овуляции или хирургическое лечение.

Остановка кровотечения

В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение.

 У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол).

Если кровотечение умеренное, без признаков анемии,  то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл.

Восстановление менструаций

Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном — прогестероном в комплексе с эстрогеном.

Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде — непрерывный прием пролонгированного прогестерона.

Стимуляция овуляции

Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация.

При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/disfunkcionalnye-matochnye-krovotecheniya.html

Дисфункциональное маточное кровотечение: причины, последствия и особенности лечения

Дисфункциональные маточные кровотечения: причины и лечение

Выделения из матки, которые не связаны с системными расстройствами, заболеваниями органической природы или беременностью, называются дисфункциональными маточными кровотечениями.

Сокращенно их называют ДМК, частота такой патологии встречается у 15–20 процентов от всех больных гинекологического профиля независимо от возраста женщины. От обычных выделений в период менструации их отличает длительность и объем кровопотери.

Провокационным фактором обильных выделений зачастую является нарушение нормальной работы яичников.

Причины ДМК

Провоцирующим факторам в репродуктивном возрасте является:

  • Послеоперационный период, которому предшествовало диагностическое выскабливание, удаление полипов или аборты.
  • Нарушения функции яичников, проявляющиеся недостаточным синтезом гормонов, поликистозом.
  • Патологии главного женского органа – опухоли злокачественного характера, полипы, миомы.
  • Заболевания щитовидной железы. Появлению кровотечений способствует усиленная выработка тиреотропных гормональных веществ.
  • Прием некоторых гормональных медикаментов, в том числе контрацептивов, а также нестероидных противовоспалительных средств.
  • Сбой в работе надпочечников.
  • Нарушение производства гормональных веществ, которые оказывают влияние на менструальный цикл.

Дисфункциональные маточные кровотечения в период пременопаузы вызваны:

  • нарушением свертывания крови;
  • изменениями в гипоталамусе;
  • новообразованиями в матке злокачественного характера;
  • недостатком эстрогена и прогестерона;
  • полипами железистой природы;
  • гиперплазией эндометрия.

Классификация ДМК

Маточные кровотечения подразделяются по патогенетическому механизму на:

  1. Ановуляторные. В этом случае фолликул не созревает, овуляция отсутствует, а цикл характеризуется как однофазный. После недлительной задержки месячных наступает обильное кровотечение.
  2. Овуляторные. Причиной кровотечения является усиленная или, наоборот, низкая выработка яичниками половых гормональных веществ.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений по объему потери крови и в зависимости от менструального цикла выглядит следующим образом:

  • Меноррагия. По-другому ее называют кровотечениями прорыва. Провоцирует их возникновение гинекологическая патология.
  • Метроррагия, или кровотечения ациклической природы. Для этого вида характерны кровяные выделения после или до менструации.
  • Гиперменорея – это обильные ежемесячные выделения, сопровождающиеся большой потерей крови.
  • Полименорея. Менструация длится дольше обычного времени. Объем кровяных выделений увеличивается.

Следующая классификация дисфункциональных маточных кровотечений основана на возрастном периоде:

  • ювенильном;
  • репродуктивном;
  • климактерическом.

Диагностика

Комплекс диагностических мероприятий включает в себя:

  1. Сбор анамнеза.
  2. Осмотр шейки матки – обнаружение видимых изменений.
  3. Цитологический анализ соскоба из цервикального канала.
  4. УЗИ – для выявления патологии яичников, эндометриоза или миомы.
  5. Анализ крови на гормональные вещества, общий, биохимия.
  6. Диагностическое выскабливание – выявление атипичных клеток, гиперплазии.
  7. МРТ – обнаружение нарушений в работе гипофиза и гипоталамуса.

При наличии показаний рекомендуются дополнительные методы обследования и консультации врачей специалистов.

Патогенетический механизм

Дисфункциональные маточные кровотечения (код по МКБ-10: N92) – это следствие гормонального сбоя и расстройства регуляции функций яичников, контроль деятельности которых осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой.

Сбой в работе гипофиза приводит к нарушению созревания фолликула и менструальной функции. В результате в женском организме увеличивается уровень эстрогенов. Из-за отсутствия в яичниках синтеза желтого тела прогестерон не производится.

В матке наблюдается разрастание эндометрия, который впоследствии отторгается и возникает кровопотеря. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависит от фибринолитической активности, агрегации тромбоцитов и тонуса сосудов.

Выделения могут прекратиться самостоятельно, но существует риск их повторения. Основные признаки патологического кровотечения:

  • головокружение;
  • болезненные ощущения в нижней части живота;
  • слабость;
  • понижение давления;
  • потемнение в глазах;
  • неприятные ощущения в области поясницы;
  • плохой аппетит;
  • жажда;
  • довольно большой объем выделений;
  • нерегулярные месячные;
  • удлинение менструации.

Терапия. Последствия

Согласно клиническим рекомендациям, дисфункциональные маточные кровотечения являются поводом длягоспитализации, причем срочной. Принципы лечения заключаются в следующем:

  • остановка кровотечения;
  • профилактика рецидивов;
  • выскабливание;
  • гормональный гемостаз;
  • устранение последствий геморрагии;
  • использование плазмозамещающих медикаментов при большой кровопотере.

При кровотечениях применяют как консервативное, так и хирургическое лечение. В первом случае оно бывает:

  • Гормональное, т. е. назначают гормональные медикаменты, способствующие восстановлению менструального цикла. Курс лечения длительный, до восьми месяцев. Хорошо зарекомендовали себя препараты «Джес», «Ригевидон», «Ярина». Схему приема подбирает лечащий доктор.
  • Негормональное – направленное на укрепление эластичности и прочности сосудов.

Для этих целей используют «Аскорутин», «Детралекс», «Флебодиа» и другие средства. В случае низкой свертываемости крови доктор рекомендует лекарства, которые улучшают агрегацию тромбоцитов.

  • Прием препаратов, нормализующих производство пролактина.

Хирургический метод при дисфункциональных маточных кровотечениях в гинекологии применяют при патологических состояниях, требующих срочного оперативного вмешательства, например, при выявлении миомы или полипов.

При выборе метода терапии доктор учитывает возраст, длительность и интенсивность выделений, причину, послужившую сбою менструального цикла, а также давность патологии.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Не вовремя начатая терапия ведет к стойкой анемии и в дальнейшем к бесплодию. Если провоцирующим фактором кровотечений является дисфункция яичников и гормональные сбои, то велик риск перерождения эндометрия в злокачественное новообразование. Самое тяжелое последствие – это летальный исход, вызванный длительными обильными выделениями.

Факторы, провоцирующие маточные кровотечения в репродуктивном возрасте

Причины дисфункциональных маточных кровотечений репродуктивного периода связаны с:

  • нарушением кровообращения в результате тромбозов и расширения сосудов;
  • сбоем в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники; как следствие появляются ановуляторные кровотечения;
  • срывом гормонального гомеостаза после аборта;
  • инфекционными, эндокринными патологиями;
  • стрессовыми ситуациями;
  • интоксикациями организма;
  • приемом гормональных и нестероидных противовоспалительных медикаментов.

Терапия и профилактика

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений у женщин в детородном возрасте подразумевает оперативное вмешательство и дальнейшую профилактику кровяных выделений. Проводят хирургический гемостаз.

Для предотвращения рецидивов показан прием гормональных средств. Их подбирают индивидуально в зависимости от полученных результатов гистологии. Прогноз благоприятный при правильном лечении.

С целью профилактики маточных кровотечений женщинам детородного возраста рекомендуется:

  • полноценное питание;
  • физкультура;
  • чередование труда и отдыха;
  • закаливание;
  • своевременное лечение инфекции;
  • прием оральных контрацептивных средств по согласованию с доктором.

Маточные кровотечения у женщин в климактерическом периоде

Дисфункциональное маточное кровотечение (код по МКБ десятого пересмотра в период пременопаузы – N92.4) – это частая гинекологическая патология, которая бывает у женщин 45–55 лет.

Причина связана с нарушениями обменных процессов и нормальной работы эндокринной системы. В это время кровотечения протекают довольно тяжело по сравнению с другими возрастными периодами.

Факторы, способствующие кровяным выделениям:

  • возрастные изменения в структуре гипоталамуса, который регулирует функцию яичников;
  • опухоли яичников гормональной природы.

Характерные для пубертатного или репродуктивного возраста нарушения свертывания крови в период пременопаузы, не встречается. Одновременно с лечением доктор выявляет органическую патологию:

  • делает выскабливание слизистой оболочки тела и канала шейки матки;
  • проводит УЗИ яичников.

В дальнейшем тактика терапии дисфункциональных маточных кровотечений в пременопаузальном периоде будет зависеть от наличия сопутствующих гинекологических болезней и других патологий.

Во время лечения обязательно проводятся манипуляции, которые помогают устранить имеющиеся обменно-эндокринные нарушения. В большинстве случаев прогноз при правильном лечении благоприятный.

Имеются данные, что у женщин, использующих оральные контрацептивные средства, редко бывают кровотечения в период пременопаузы. Поэтому доктора рассматривают прием этих медикаментов, как элемент профилактики маточных кровотечений.

Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода

Ювенильные, или пубертатные маточные кровотечения – это выделения в период полового созревания от первого менструального выделения до 18 лет. Такое патологическое состояние считается тяжелой формой нарушения репродуктивной системы во время полового созревания детей и подростков.

К истинным пубертатным маточным кровяным выделениям относят кровотечения, которые возникают вследствие сбоя гормонального баланса и отсутствия первопричины, т. е. органических болезней половой сферы. Кровяные выделения у девочек в основном ановуляторного характера.

Встречаются ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения после становления менструальной функции через два или три года. Способствуют развитию этого явления:

  • интоксикация организма;
  • изменение гормонального фона в связи с половой зрелостью, приемов гормональных медикаментов;
  • инфекционные болезни хронического или острого характера;
  • стрессовые ситуации;
  • гиповитаминозы, вызванные неправильным питанием;
  • патологии эндокринной системы;
  • недоразвитость матки.

Основные признаки ювенильных маточных кровотечений:

  • выделения из половых путей более восьми дней;
  • интервал между кровотечениями меньше 21 дня;
  • кровопотеря, превышающая в сутки 120 мл;
  • тахикардия;
  • слабость;
  • жажда;
  • головная боль;
  • быстрая утомляемость;
  • снижение давления;
  • дерма и слизистые оболочки бледного окрашивания.

Обильные и продолжительные кровотечения ведут к анемии, которая сопровождается ухудшением общего самочувствия. Опасным последствием считается изменение слизистой оболочки главного женского органа, и как следствие появляется риск развития злокачественной опухоли матки.

В некоторых случаях бывает сложно отличить обычную менструацию от кровотечения. Для этих целей проводят целый комплекс мероприятий, включая инструментальную и лабораторную диагностику. К окончанию пубертатного периода вероятность ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений (МКБ-10 – N92.2) уменьшается.

В дальнейшем, возможны менструальные дисфункции, но причины будут иные, например, бесконтрольные половые отношения, ведущие к аборту. Прерывание беременности в период становления гормонального фона приводит к серьезным нарушениям и провоцирует кровотечение.

Кроме того, возникший воспалительный процесс, представляет угрозу для яичников, что ведет к гормональной дисфункции.

Особенности лечения ювенильных маточных кровотечений

Терапия зависит от клинических проявлений и причины их появления. В некоторых случаях бывает достаточно устранить внешний фактор, а именно эмоциональный стресс или физические нагрузки. Если выделения не сопровождаются выраженной анемией, то лечение осуществляется в амбулаторных условиях.

Однако в большинстве случаев требуется госпитализация, так как клиника тяжелая. Остановка пубертатных маточных кровотечений проводится одновременно с поиском причины, которая спровоцировала такое состояние.

Применяют медикаменты, оказывающие кровоостанавливающее, седативное, повышающие тонус матки действие, а также препараты укрепляющие сосуды. При установлении причины выделений лечение направляют на ее устранение.

Для остановки кровотечения используют гормональные медикаменты «Дюфастон», «Утрожестан» или комбинированные средства, содержащие эстрогены и гестагены. Далее, проводится восстановление гормональной функции при помощи следующих лекарств:

  1. «Марвелон».
  2. «Логест».
  3. «Мерсилон».
  4. «Дюфастон».
  5. «Кломифен» – показан при рецидивах для девушек старше 16 лет.

Дозировку, схему лечения и длительность терапии доктор подбирает индивидуально.

В качестве экстренной терапии дисфункциональных маточных кровотечений (в МКБ десятого пересмотра эта патология имеет код N92) применят гормональные препараты вместе с кровоостанавливающими средствами. Лечение ювенильных маточных кровотечений должно быть комплексным и включать физиолечение, консультацию психолога, невролога, эндокринолога.

Кроме, консервативной терапии, у подростков применяют и хирургический гемостаз, т. е. выскабливание слизистой матки. Этот метод используют при состояниях, угрожающих жизни.

При проведении этой манипуляции оказывается минимальное травмирующее действие на матку. Девственная плева при этом сохраняется. Полноценный менструальный цикл восстанавливается в течение года после лечения.

Для профилактики рецидивов девочки находятся под наблюдением доктора.

Профилактика

К предупредительным мероприятиям для всех возрастов относится:

  • лечение патологий половой сферы;
  • своевременное выявление гормональных сбоев;
  • полноценное питание;
  • обращение к доктору при первых признаках патологического кровотечения;
  • исключение вредных привычек;
  • занятия физкультурой;
  • предупреждение инфекционных болезней;
  • прием гормональных средств по согласованию с врачом.

Важно помнить, что маточные кровотечения успешно лечатся при обращении на раннем этапе. Своевременно начатая терапия существенно уменьшает риск развития осложнений.

Источник: https://FB.ru/article/24519/uu-disfunktsionalnoe-matochnoe-krovotechenie-prichinyi-posledstviya-i-osobennosti-lecheniya

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения: причины и лечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода.

Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура – ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.

) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов.

Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др.

, в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%.

Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой.

Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции.

При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к.

в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК.

Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК.

Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев.

Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы.

Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

  • данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
  • развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
  • уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
  • показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
  • заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
  • показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
  • состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
  • состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
  • УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
  • УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла.

Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери.

При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов.

Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба.

Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание.

Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний.

Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз.

К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.